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| どのようなお住まいですか?： | 持ち家・一戸建て 借家・一戸建て その他 |
| 築何年ですか? | 築 年 |
| 現在の電気の時間帯使用割合 | 昼間（10時〜17時） ％ 夜間（22時〜8時） ％ その他 ％ |
| お住まいの屋根の形状は どのような形ですか？ |
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| 庭の寸法はどれくらいですか? | Ａ メートル Ｂ メートル |
| 屋根の向きを教えてください。 | 東 西 南 北 |
| 月々の電気代、 ガス代、 灯油代を教えてください。 |
電気代 月平均 円 ガス代 月平均 円 灯油代 月平均 円 |
| その他： | |